Czym jest ciśnienie wewnątrzgałkowe i jak powstaje?
Ciśnienie wewnątrzgałkowe, nazywane potocznie ciśnieniem w oku, to ciśnienie, jakie zawartość gałki ocznej wywiera na ścianę twardówki i rogówki. Odpowiada ono za prawidłowe napięcie gałki ocznej. Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest zależne od produkcji i odpływu cieczy wodnistej- płynu produkowanego przez określone struktury oka. Ciecz wodnista produkowana jest i wydzielana do komory tylnej przez ciało rzęskowe w średnim tempie 2-3uL/min. Odpływ cieczy wodnistej odbywa się przez dwa główne mechanizmy: zależny od ciśnienia przepływ przez beleczkowanie oraz niezależny od ciśnienia przepływ nadnaczyniówkowy. Beleczkownie jest to część kąta przesączania, który lekarz może obejrzeć w badaniu zwanym gonioskopią. W dużym uproszczeniu można wyobrazić je sobie jako rodzaj pewnej siateczki przez, którą ciecz wodnista z oka jest filtrowana do kanału Schlemma i dalej do naczyń żylnych. Odpływ naczyniówkowy odbywa się poza beleczkowaniem i odpowiada za ok 10-40% całkowitego odpływu cieczy wodnistej z oka.
Średnie ciśnienie wewnątrz oka wynosi ok.16mmHg. Zakres normy w populacji kaukaskiej rozciąga się od 11-21mmHg. U osób zdrowych ciśnienie w oku zmienia się w ciągu doby o 2-6mmHg, co ma związek ze zmianami wydzielania, łatwością i wielkością odpływu, pozycją ciała, ciśnieniem w żyłach centralnych czy zmianami hormonalnymi. U większości zdrowych ludzi najwyższe ciśnienie występuje w godzinach porannych. Zbyt wysokie ciśnienie w oku wiąże się z postępującym , nieodwracalnym uszkodzeniem włókien nerwu wzrokowego, czyli z jaskrą.
Jak mierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe?
Badanie, w którym mierzy się ciśnienie w oku nazywa się tonometria. Rozróżniamy dwie metody tonometrii: kontaktową i bezkontaktową.
Tonometria bezkontaktowa typu air-puff wykorzystuje strumień powietrza powodujący spłaszczenie centralnej części rogówki. Znieczulenie miejscowe nie jest konieczne, gdyż badanie jest bezbolesne.
Tonometria kontaktowa jest metodą, w której po uprzednim znieczuleniu oka i podaniu specjalistycznego barwnika do worka spojówkowego, pacjent siada przy lampie szczelinowej, a lekarza dotyka do rogówki końcówką pryzmatu jednocześnie oglądając w okularze lampy powstający obraz i w odpowiednim momencie odczytuje na skali wskazaną wartość.
Zbyt wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe może świadczyć o chorobach oczu. Najczęstszą choroba, której głównym objawem jest zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest jaskra. Przewlekle podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe powoduje nieodwracalne uszkodzenie nerwu wzrokowego w skrajnych przypadkach może prowadzić do ślepoty.
Jakie są czynniki ryzyka zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego?
Czynniki ryzyka zwiększonego ciśnienia w oku to:
- czynniki genetyczne- obciążenie rodzinne jaskrą
- krótkowzroczność,
- cienka rogówka,
- wiek
- płeć żeńska
- choroby naczyń siatkówki
- zespół pseduoeksfoliacji
- cukrzyca
Jakie są objawy wysokiego ciśnienia w oku?
W większości przypadków w początkowym stadium jaskra może być całkowicie bezobjawowa. Co zatem powinno zwrócić nasza uwagę ?
- Ból oka i ból głowy
- Zamglone widzenie
- Widzenie kół tęczowych wokół źródeł światła
- Zawężone pole widzenia
- Czasem w przypadku ostrego zamknięcia kąta przesączania, czyli tzw. ostrego ataku jaskry mogą wystąpić nudności i wymioty
Wspominane ostre zamknięcie kąta przesączania jest pilnym stanem okulistycznym wymagającym natychmiastowego leczenia. Nieleczony może doprowadzić do całkowitej utraty wzroku w zajętym oku.
Diagnostyka wzmożonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Podstawą jest wywiad lekarski i badanie przedmiotowe pacjenta w skład, którego wchodzi:
- badanie refrakcji
- badanie ostrości wzroku
- badanie ciśnienia wenątrzagłkowego
- biomikroskopia, czyli badanie w lampie szczelinowej przedniego odcinka oka
- gonioskopia, czyli badanie z wykorzystaniem specjalnej soczewki tzw. trójlustra Goldamna, którą po uprzednim znieczuleniu oka nakłada się na gałkę oczną i powoli obraca.
Jednocześnie okulista ogląda w okularze lampy struktury kąta przesączania. Badanie gonioskopii jest kluczowe do zaplanowania leczenia.
- badanie dna oka z użyciem soczewki Volka.
W diagnostyce jaskry ogromną rolę odgrywają badania dodatkowe obejmujące:
- Badanie nerwu wzrokowego np. RNFL, GDx lub HRT
- Perymetria, czyli badanie pola widzenia
- pachymetria, czyli pomiar centralnej grubości rogówki
- AS-OCT, czyli ocenę struktur przedniego odcinka gałki ocznej za pomocą optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka oka.
Jak klasyfikujemy jaskrę?
Jaskrę dzielimy na wrodzoną i nabytą. Dalej nabytą możemy podzielić na pierwotną i wtórną. Ze względu na stopień otwarcia kąta przesączania jaskrę dzielimy na otwartego i zamkniętego kąta. Najczęstszym typem jaskry występującej w Polsce i Europie jest jaskra pierwotna otwartego kąta. Od typu jaskry zależy dalsze postępowanie terapeutyczne. Po postawieniu diagnozy trzeba sobie uzmysłowić, że jaskra jest chorobą nieuleczalną i postępującą.
Jak obniżyć poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego?
Planując leczenie jaskry należy dokładnie omówić z pacjentem możliwe strategie leczenia dopasowując ją do potrzeb i możliwości pacjenta. Nowoczesne zasady leczenia jaskry opierają się na farmakoterapii oraz na chirurgii laserowej i tradycyjnej. Cienienie wewnątrzgałkowe możemy obniżyć przy użyciu leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Często żeby osiągnąć docelowe ciśnienie miesza się obie techniki. Podstawowa metoda i najbardziej dostępną są krople przeciwjaskrowe. Aktualnie mamy 4 główne grupy leków różniące się mechanizmami działania i sposobem dawkowania. Strategia leczenia jaskry przy użyciu kropli do osiągniecia sukcesu wymaga systematyczności pacjenta w stosowaniu leków w perspektywie całego życia. Obecnie możliwe jest wszczepienie implantów zawierających leki przeciwjaskrowe do komory przedniej oka, co ma na celu zredukowanie lub całkowity brak konieczność używania kropli.
Inną metodą wspomagającą leczenie podwyższonego cieśnienia wewnątrzgałkowego są metody laserowe. Przy wyborze tej terapii kluczowa jest szerokość kąta przesączania wcześniej ocenionego w gonioskopii. W jaskrze otwartego kąta wykonuje się zabieg selektywnej trabekuloplastyki laserowej w skrócie SLT , który jest stosunkowo bezpiecznym, powtarzalnym zabiegiem. W jaskrze zamkniętego kąta stosuje się irydotomię laserem Nd:YAG , która polega na wykonaniu niewielkiego otworu w tęczówce, umożliwiającego przepływ cieczy wodnistej do komory przedniej oka. Innym typem zabiegu laserowego jest cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa laserem diodowym, polegająca na zniszczeniu nabłonka wydzielniczego wyrostków ciała rzęskowego i poprzez to obniżenie produkcji cieczy wodnistej. Zabieg w skrócie nazywany CPC wykonuje się głównie w bardzo ciężkich postaciach jaskry, gdy inne metody zawodzą. Nową odmianą tego zbiegu jest mikropulsowa cykolfotokagulacja, która w odróżnieniu od tradycyjnego zabieg ma łagodniejszy mechanizm działania, jest zabiegiem powtarzalnym i wskazaniami do jego wykonania jest jaskra umiarkowana i zaawansowana. W codziennej praktyce często w celu skutecznego obniżenia ciśnienia łączy się zabiegi laserowe z leczeniem farmakologicznym.
Jeśli mimo stosowania powyższych metod nie jesteśmy w stanie osiągnąć docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, kolejnym krokiem jest leczenie chirurgiczne. Obecnie dzięki technikom minimalnie inwazyjnym możliwe jest wszczepienie stentów w struktury kąta przesączania, których zadaniem jest ułatwienie i zwiększenie odpływu cieczy wodnistej, co skutkować ma obniżeniem ciśnienia w oku. Inną techniką operacyjną możliwą do wykonania w obrębie kąta przesączania jest kanloplastyka, która polega na udrażnianiu i poszerzaniu kanału Schlemma.
Złotym standardem chirurgicznego leczenia jaskry jest trabekulektomia. Polega ona na stworzeniu dla cieczy wodnistej nowej, sztucznej drogi odpływu z oka. W wyniku operacji w górnej części gałki ocznej wytwarza się tzw. pęcherzyk filtracyjny, który jest ukryty pod górną powieką.
Prawidłowe leczenie jaskry w większości przypadków prowadzi do spowolnienia postępu choroby. Trzeba pamiętać, że leczenie nie cofnie powstałych uszkodzeń nerwu wzrokowego ani nie spowoduje wyleczenia choroby.